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脳腫瘍とは
                         
<概説>

脳の病気の一つに脳腫瘍というのがありますが、この脳腫瘍というのは、頭蓋内組織に発生する腫瘍のことです。

 したがって、脳腫瘍は脳細胞だけでなく、硬膜・クモ膜・頭蓋内の血管や末梢神経、その他頭蓋内に存在するあらゆる組織から発生する可能性を秘めているということになります。

 発生頻度は、毎年十万人に約十二人ほどです。基本的に、具体的な発生要因は解明されていません。

 脳腫瘍には、良性と悪性との二種類があります。脳腫瘍全体では、数は半々です。

 でき方の上では、脳組織自体から発生する原発性脳腫瘍と、他の臓器のがんが脳へ転移してきた転移性脳腫瘍とに分けられます。普通、単に「脳腫瘍」という場合は、原発性脳腫瘍を意味します。

 良性脳腫瘍には、髄膜腫・下垂体腺腫・神経鞘腫の三種類があります。一方、悪性脳腫瘍には、頭蓋咽頭腫・胚細胞腫・髄芽腫などが多くみられます。

 原発性脳腫瘍は、四十代から六十代に多くみられます。また、転移性脳腫瘍の転移元のがんは、肺がん・乳がん(以上で五十パーセント)・消化器がん・腎がんの順に多くなっています。

 脳腫瘍というのは、通常何らかの初期症状が発生したときには、腫瘍はある程度の大きさに成長していることが多く、脳浮腫を引き起こしている場合もあります。

 初期には、主に、頭蓋内圧亢進という症状が起きます。これは頭痛・嘔吐などを起こしたり、発生部位においてはほかにも何らかの症状が起きて、視野欠損や難聴・運動麻痺・言語障害などがあります。また、皮質に病巣がある場合は、けいれん発作を起こすことも少なくはありません。

 女性の場合には、初期症状として、まだ妊娠していないのに母乳が出たりすることもあります。これが起こる原因は、乳汁分泌ホルモン(プロラクチン)の過剰産生で、視床下部・脳下垂体の機能障害が発生の本です。

 脳腫瘍が成長していく中で最も厄介となっているのが、浸潤性という腫瘍の成長のしかたの一つです。これは腫瘍ができた周囲の正常な組織にも入っていき、正常細胞を次々と腫瘍細胞に置き換えて広がっていきます。ほかにも膨張性というのがありますが、これは周りの組織を圧迫しながら成長します。

 浸潤性の場合は、腫瘍と非腫瘍の境界が非常にわかりにくいのです。この浸潤性の脳腫瘍を全摘出しようとすれば、同時に正常な細胞組織をも摘出する必要があります。どういうことかというと、浸潤性の脳腫瘍がおきた場合、腫瘍のみの全摘出が極めて困難だということです。

 脳腫瘍が疑われたら、まず、MRIで精密な検査をします。眼底検査によって、乳頭と呼ばれる神経の束がうっ血しているかどうかを診ます。

 治療は、腫瘍を取り除くことが基本となりますが、腫瘍が脳の内部にできた場合には取り除くことができなくなるので、その時には放射線療法・化学療法などの治療が行われます。いずれの場合でも、予想される効果と安全性を考えて治療の方針が決められます。

 基本的には、外科手術による摘出となります。良性腫瘍では、摘出手術で全て終了します。悪性腫瘍の場合には、摘出したのちも放射線・化学療法などでの治療が必要となります。最近では、ガンマナイフなど体に負担の少ない治療法が利用できるようになってきています。悪性腫瘍に関しては、遺伝子療法・ミサイル療法など将来性のある治療法が進歩しています。

<小児に対する治療>

白血病による小児死亡が 1970 年代半ばから急速に減少しているのに比べて、脳腫瘍による死亡は 1980 年代からほとんど変化していません。 CT スキャンや MRI により脳腫瘍の診断精度が向上して、診断される数が増えたということも一つの要素ではあります。個々の腫瘍では治療成績が向上しているものが確かにあるにもかかわらず、脳腫瘍全体としてみれば小児死亡原因の構造を変えるほどの十分な治療効果が得られていないのが現実です。小児死亡の原因となる腫瘍は、悪性脳腫瘍に分類される一群の腫瘍であり、今章ではこのような腫瘍に対する治療について述べていきます。

脳腫瘍の治療が、白血病のような血液腫瘍に比べて困難であるのはなぜでしょうか? 理由はいくつか考えられます。

(1)白血病のような血液がんは血液中に存在し、固まりを作らず、細胞も均一な性質を有しています。一方、脳腫瘍は固まりを作る実質性腫瘍であり、内部組織が均一ではありません。また、脳腫瘍という一つの腫瘍があるわけではなく、極めて多くの種類の腫瘍からなっており、それぞれの性質が異なります。

(2)血液から脳への薬物移行を制限する血液・脳関門という特殊な性質があるために、血液中に投与した薬が脳腫瘍に十分に行き渡りません。

(3)脳腫瘍の細胞自体が薬剤に抵抗性を有しています。

(4)発達期にある脳が、治療手段である放射線や薬剤によって障害されやすいために、治療に制限があります。また、脳の解剖学的構造は複雑であり、外科的治療が困難です。

 以上のような複数の理由により治療が困難であるのは事実ですが、小児悪性脳腫瘍の中には薬剤や放射線感受性が非常に高いものがあり、そのような腫瘍では確実に治療成績が向上しつつあります。また、良性腫瘍では手術技術の向上により完治が期待できます。

 

<脳腫瘍の手術法>

手術法には大きく分けて経鼻的手術と開頭手術の 2 通りがあります。どちらを選択するかには、腫瘍の進展方向や大きさ、術者の慣れや好み等いろいろな条件があります。普通、脳下垂体腺腫との診断がついた場合は、大半の例で経鼻的手術を第 1 選択としています。

どのような小さな手術でも、全身麻酔をかけてこれを行なう以上、 100% 絶対安全というものはありません。しかし、この経鼻的下垂体手術は経験の豊かな医師が行った場合、あらゆる脳外科の手術のなかでも特に安全な部類に属するものであると思われます。

一般に、経鼻的手術には約 2 時間、開頭手術には約 5 時間を要します。しかし、手術前の準備および手術後の麻酔からの覚醒等を含めると、手術室入室から退室までには経鼻的手術でも 4 時間ぐらいかかるのが普通です。

以下におのおのの手術のあらましを説明しましょう。

( A )経鼻的下垂体手術

正確には、経蝶形骨下垂体手術といいます。

まず、上の前歯の付け根の口腔粘膜を横に 2cm 程度切開し、鼻腔の裏側に相当する部分に入ります。鼻の粘膜を左右に圧排し、特殊な鼻鏡を挿入します。

ここで、手術用の顕微鏡をセットし、蝶型骨洞という副鼻腔 ( 鼻の奥の骨に囲まれた空間 ) を開きます。その粘膜や隔壁を除くと、脳下垂体の直下に到達できます。そこで薄い骨の壁を開くと、脳下垂体 ( および腫瘍 ) が硬膜という比較的しっかりした膜に包まれてでてきます。

この硬膜を切開し、腫瘍を摘除します。この際正常の下垂体組織は腫瘍の周辺に圧排されて残存しており、これと区別しながら腫瘍を選択的に摘出することが可能です。

腫瘍を十分摘除したら、空虚となったスペースに筋肉片や脂肪片をパックします。これらは通常右の大腿部から採取します。その後、脳下垂体の底部を小さなセラミック片でふさぎ、手術用の接着剤で固定します。

鼻鏡を外して口腔粘膜を縫合し、鼻腔内を抗生物質付ガーゼで十分パックします。口の中を縫合した糸は抜糸せず、自然に脱落するのを待ちます。これには約 1 か月かかります。

 この手術法の長所としては、

1. 右大腿部の小さな創は別として、首から上に手術創が残らないこと、

2. 腫瘍と正常組織が区別でき、腫瘍のみの選択的摘出ができること、

3. 開頭手術に比べ、脳や全身に対する負担が少なく、高齢者や状態の不良な入でも手術が可能であること、

4. 剃髪が不要であるため社会復帰が早いこと等が挙げられます。

一方、この手術法の欠点ないし限界は、

1. 腺腫の摘出中、髄液 ( 脳表面を循環している水 ) が手術野に流出してくることがあります。それ自体は特に問題ではないのですが、これは頭の中と鼻 ( つまり外界 ) とが交通したことを意味し、血液や鼻の細菌が頭の中へ入りうることも考えられます。

そのため、先に述べたような腺腫摘出腔のパックや固定を行なうのですが、それでも不十分な場合がまれにあります。手術後に鼻から髄液のもれ ( これを髄液鼻漏といいます ) が続いた場合は、再度手術を行なってパックをしなおさねばなりません。この合併症の頻度は 1% 弱です。

2. 特別に硬い腫瘍や、特異な発育形態をとる腫瘍の場合は、この手術法では十分な腫瘍の摘出ができないことがあります。その理由の一つは、この手術法の術野が深くかつ狭いためです。こういう場合は、後日、 2 度目の経鼻手術もしくは開頭手術を追加しなければなりません。

 といったところでしょう。

 ( B )経鼻的内視鏡下手術

最近数年来の傾向として、この経鼻的下垂体手術を内視鏡下に行なう手技が普及・安定してきました。

左右どちらかの鼻孔から内視鏡を蝶型骨洞 ( 前出 ) 直前まで挿入し、ここに小さく粘膜切開と骨窓を作り、内視鏡を蝶型骨洞内に進めこれを固定します。以後の手技は基本的に顕微鏡の手術と同様ですが、内視鏡手術では手術野が広く明るい上、顕微鏡手術の死角の部分も十分観察できます。しかし、これはあくまでモニターの画面で見えているだけで、本来到達しにくい場所の腫瘍を摘出するにはかなりの熟練と特殊な手術道具が必要です。

内視鏡手術も全国的に普及してきており、安全かつ確実な手術方法になってきています。

(C)開頭手術

多くの場合は、右前頭側頭開頭術を行います。

まず、額の髪の生え際に沿って右前頭側頭部に皮膚切開を行ない、皮膚を翻転します。額の骨 (前頭骨)を露出し、これに小開頭を加え、さらに脳を覆っている硬膜を切開します。

以上の操作で右の前頭葉と側頭葉と呼ばれる脳がみられ、この両者のすき間から手術用の顕微鏡を用いて下垂体部に到着し、腫瘍の摘出をします。この場合、腫瘍の近傍には視神経や内頸動脈が直接みられます。

腫瘍の摘出が終われば、硬膜を細かく縫合して、骨弁を元に戻して頭皮を縫合します。この際、骨と硬膜の間にドレーンという管を留置し、血液の貯留を防ぎます。このドレーンは、手術後 2〜3日以内に抜去します。

 この手術法の長所としては、

1.経鼻的手術に比べ術野が広く硬い腫瘍や頭蓋内に大きく広がった腫蕩にも用いることができること、

2.頭蓋内に何らかの合併病変がみられる場合に、同時に処理することも可能であること、等が挙げられます。

一方、この手術法の欠点としては、先に経鼻的手術の長所として述べた面の裏返しとともに、下垂体内に限局する小さな腺腫は手術できないこと、手術後にまれにけいれん発作をきたす可能性があること等が挙げられます。

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